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Description du produit
- Introduction
- Évolution de l’Avortement Médicamenteux
- Découverte des prostaglandines
- Découverte de la Mifépristone
- Approbation de l’Avortement Médicamenteux
- Counseling
- Confirmation de l’interruption de grossesse
- Efficacité de ces régimes
- Contrôle des naissances
- Contraindications
- La prudence est requise lorsque
- Situations particulières
- Continuation de la grossesse après administration (échec de l’Avortement Médicamenteux)
- FAQ’s
Introduction
L’avortement à risque reste un problème de santé important dans le monde. Par exemple, sur les 6,4 millions d’avortements pratiqués en Inde en 2002 et 2003, 56%, soit 3,6 millions, étaient à risque (Abortion Assessment Project I, 2004). L’avortement provoqué est l’intervention la plus fréquemment pratiquée en obstétrique et en gynécologie, avec environ 46 millions d’avortements dans le monde chaque année.
L’Avortement Médicamenteux à la Mifépristone et à la prostaglandine a été introduit pour la première fois en 1988 et est maintenant approuvé dans 31 pays. Depuis l’introduction de cette méthode, la recherche s’est principalement concentrée sur l’amélioration de son efficacité et la définition du type, de la dose et de la voie d’administration optimale de l’analogue de la prostaglandine. De nombreuses études se sont également attachées à trouver la dose minimale efficace de Mifépristone nécessaire pour provoquer un avortement. Une raison essentielle de la réduction du dosage de la Mifépristone a été son prix relativement élevé. Cette brochure vous aidera à comprendre l’évolution et les préoccupations de l’Avortement Médicamenteux au fil du temps.
Évolution de l’Avortement Médicamenteux
Le fait de provoquer l’avortement en administrant des médicaments n’est pas un concept nouveau. Les documents historiques énumèrent de nombreux médicaments, comprimés, décoctions et autres substances comme la papaye, l’abrus precatorius, etc. que les femmes ont avalés pour provoquer l’avortement. Cependant, la plupart de ces médicaments se sont avérés soit inefficaces en tant qu’abortif, soit dangereux pour la santé et/ou même pour la vie des femmes.
Cela a conduit à une perception parmi les profanes que l’Avortement Médicamenteux peut ne pas être très efficace. Il s’agit d’une perception manifestement erronée, et la sécurité et l’efficacité des médicaments modernes devraient être soulignées pendant le conseil.
Découverte des prostaglandines
Il s’agissait d’une étape essentielle dans le développement de méthodes plus sûres. Les premières études ont été réalisées en utilisant une injection intra-amniotique de prostaglandine. Toutefois, ces méthodes ne permettaient de provoquer un avortement qu’au cours du deuxième trimestre. Très rapidement, une prostaglandine applicable par voie vaginale a été mise au point, qui s’est également avérée efficace en début de grossesse. Mais les inconvénients des analogues de la prostaglandine disponibles à l’époque, c’est-à-dire la douleur associée et les effets secondaires gastro-intestinaux, constituaient des obstacles importants à une utilisation généralisée.
Toutefois, outre les problèmes susmentionnés, l’infarctus du myocarde attribué au spasme coronarien induit par la sulprostone et les inconvénients du géméprost (instable à température ambiante, difficile à stocker et à transporter, coûteux et disponible uniquement dans un nombre limité de pays) ont conduit au remplacement de la sulprostone et du géméprost par un médicament plus sûr, le Misoprostol.
Le Misoprostol
Le Misoprostol est une prostaglandine E1 synthétique. Le Misoprostol agit sur le col de l’utérus pour l’effacer (le ramollir) et sur l’utérus pour le contracter. Il inhibe également la sécrétion d’acide gastrique chez l’homme.
Mode d’action du Misoprostol
Le Misoprostol provoque des contractions myométriales en interagissant avec des récepteurs spécifiques sur les cellules myométriales. Cette interaction entraîne une modification des concentrations de calcium, déclenchant ainsi une contraction musculaire. De plus, en interagissant avec les récepteurs de la prostaglandine, le Misoprostol provoque le ramollissement du col de l’utérus et la contraction de l’utérus, expulsant ainsi le contenu utérin.
Pharmacocinétique du Misoprostol oral et vaginal
Le Misoprostol est largement absorbé et facilement métabolisé en acide libre, la forme biologiquement active, et est responsable de son activité clinique.
Après une administration orale, les taux plasmatiques de Misoprostol augmentent rapidement, atteignent un pic à 30 minutes, diminuent rapidement et restent faibles par la suite.
En revanche, après l’administration vaginale, la concentration plasmatique a progressivement augmenté, atteignant des niveaux maximums après 70-80 minutes, et a lentement diminué, avec des niveaux détectables présents après 6 heures. Le Misoprostol vaginal était présent dans la circulation plus longtemps que le Misoprostol oral ; par conséquent, sa durée de stimulation de l’utérus dépasse celle du Misoprostol oral.
Cependant, lorsqu’il était utilisé seul pour un Avortement Médicamenteux, une dose plus élevée de Misoprostol était nécessaire, provoquant de graves effets secondaires gastro-intestinaux comme des crampes, des nausées, des vomissements et des diarrhées.
Découverte de la Mifépristone
Mode d’action de la Mifépristone
La Mifépristone est un médicament anti-progestatif ; de ce fait, elle inhibe l’activité de la progestérone et entraîne une interruption de grossesse. L’activité anti-progestative de la Mifépristone résulte d’une interaction compétitive avec la progestérone sur les sites des récepteurs de la progestérone. Elle inhibe l’activité de la progestérone endogène ou exogène, provoquant ainsi l’interruption de la grossesse.
Il a été démontré que des doses de 1 mg/kg ou plus de la Mifépristone antagonisent les effets endométriaux et myométriaux de la progestérone chez les femmes. En outre, le complexe récepteur-Mifépristone inhibe la transcription, entraînant la régulation négative des gènes dépendant de la progestérone, avec nécrose déciduale et détachement des produits de la conception.
Cependant, il est apparu que la Mifépristone avait une efficacité maximale de 80% lorsqu’elle était utilisée seule, ce qui n’était pas suffisamment efficace pour être utilisée comme médicament abortif en routine clinique.
La percée finale est venue avec la découverte que la Mifépristone augmentait la sensibilité du myomètre de la femme enceinte aux prostaglandines, ce qui permettait l’utilisation d’une dose réduite de prostaglandine. Cela a conduit au développement d’un traitement combiné utilisant la Mifépristone suivie du Misoprostol.
En termes simples, la Mifépristone est utilisée pour détacher la grossesse et le Misoprostol pour l’expulser.
Approbation de l’Avortement Médicamenteux
L’Avortement Médicamenteux a été approuvé pour la première fois en France en 1988, suivi par des approbations au Royaume-Uni (1991) et en Suède (1992). Enfin, l’Avortement Médicamenteux a été approuvé en Inde en 2002.
La loi IMG autorise le recours à l’Avortement Médicamenteux jusqu’à 49 jours de gestation. Toutefois, cela est conditionné au fait que le prestataire suive la loi IMG dans son intégralité, y compris en remplissant le formulaire C et le registre IMG.
Jour 1 : Mifépristone 200 mg par voie orale Inj. Anti-D au patient Rh – négatif
Jour 3 : Misoprostol 400 μg par voie vaginale ou orale
Jour 14 : Visite de suivi pour évaluer la fin de l’avortement, de préférence cliniquement ou par échographie si cela est indiqué.
Combipack de Mifépristone et Misoprostol a été approuvé pour une utilisation jusqu’à 77 jours de la LMP par le Drug Controller Authority of India.
Régime – 49 à 77 jours.
Jour 1 : Mifépristone 200 mg par voie orale. Inj. Anti-D au patient Rh négatif
Jour 3 : Misoprostol 800 mcg vaginal préféré / sublingual / buccal
Jour 14 : Visite de suivi pour évaluation clinique.
Conformément à la loi IMG, les méthodes médicales pour l’interruption de grossesse ne dépassant pas sept semaines peuvent être prescrites par un médecin agréé (tel que défini dans la loi) comme prescrit dans la section 2 (d). Règle 3, avoir accès à un lieu approuvé par le gouvernement en vertu de la section 4 (b) et de la règle 5 des règles IMG. Le PMR doit afficher un certificat à cet effet du propriétaire du lieu approuvé.
Outre le régime mentionné ci-dessus, les régimes suivants sont également pratiqués.
1. Régime 2000 approuvé par la FDA américaine
Ce régime est approuvé pour une période allant jusqu’à 49 jours de gestation.
Jour 1 : Mifépristone 600 mg par voie orale
Jour 3 : Misoprostol 400 μg par voie orale
Jour 14 : Visite de suivi pour évaluer la fin de l’avortement cliniquement, par échographie ou en documentant une diminution significative des taux sériques de bêta-hCG.
L’interruption chirurgicale est recommandée si une grossesse viable est détectée à ce moment-là par échographie, car la grossesse peut se poursuivre et il existe un risque de malformation fœtale.
2. Régime recommandé par le Royal College Of Obstetrics and Gynaecology (RCOG), Organisation mondiale de la santé (OMS)
Ce régime est recommandé jusqu’à 77 jours de gestation.
Jour 1 : Mifépristone 200 mg par voie orale
Jour 3 : Misoprostol 800 mcg par voie vaginale
Pour les femmes de 49 à 77 jours de gestation, si l’avortement n’a pas eu lieu 4 heures après l’administration du Misoprostol, la deuxième dose de Misoprostol 400 ? g peut être administrée par voie vaginale ou orale.
Jour 14 : Visite de suivi pour évaluer la fin de l’avortement cliniquement, par échographie, ou en documentant une diminution significative des taux sériques de bêta-hCG.
L’interruption chirurgicale est recommandée si une grossesse viable est détectée lors du suivi car la grossesse peut se poursuivre et il existe un risque de malformation fœtale.
Counseling
Il peut être approprié de dire que la perception par les patients de l’Avortement Médicamenteux dépend principalement du conseil. Par conséquent, le conseil doit être adéquat, sans jugement et confidentiel. Il doit couvrir au moins les points de discussion suivants et répondre à tous les doutes du patient.
Des saignements vaginaux peuvent survenir pendant 10 à 14 jours. Il ressemble généralement à des menstruations abondantes et prolongées. Si la patiente a l’impression que les saignements sont excessifs ou qu’elle évacue des caillots, elle doit le signaler immédiatement au prestataire.
- Occasionnellement, la patiente peut voir les produits de la conception lors de l’expulsion. Il faut lui dire que ceux-ci ressemblent généralement à une masse rosâtre. Elle doit être rassurée sur le fait que cela fait partie de la procédure et n’est pas anormal.
- Trois visites sont généralement indispensables pour la procédure.
- En cas d’échec de la méthode médicale (peu fréquent) ou de rétention des produits de la conception ou de saignement excessif, l’avortement peut devoir être complété par une intervention chirurgicale.
La contraception post-avortement est essentielle pour éviter une autre grossesse non désirée.
Confirmation de l’interruption de grossesse
Les patientes doivent être programmées pour une visite de suivi environ 14 jours après l’administration de la Mifépristone pour confirmer que la grossesse est complètement interrompue et évaluer le degré de saignement. Les saignements vaginaux ne sont pas une preuve de l’interruption de la grossesse. La terminaison peut être confirmée par un examen clinique ou une échographie. L’absence de saignement après le traitement, cependant, indique généralement un échec. Par conséquent, les échecs de l’Avortement Médicamenteux doivent être traités par une interruption chirurgicale.
Il est important de souligner que l’échographie ne doit pas être considérée comme obligatoire dans l’ensemble du processus d’Avortement Médicamenteux. Il s’agit plutôt d’une aide que le clinicien doit utiliser selon les indications.
Efficacité de ces régimes
L’échec réel du traitement est défini comme la présence d’une activité cardiaque deux semaines après l’administration de la Mifépristone et du Misoprostol. Elle survient chez < 1 % des femmes, et le processus doit être achevé chirurgicalement.
Une étude utilisant 600 mg de Mifépristone suivis de 400 mcg de Misoprostol par voie orale chez des femmes souhaitant une interruption de grossesse jusqu’à 49 jours de gestation a abouti à un avortement complet chez 92 % des patientes, l’Avortement Chirurgical étant nécessaire chez 8 % des patientes. Chez ces dernières, les raisons de l’Avortement Chirurgical étaient un avortement incomplet dans 5% des cas et une grossesse continue dans 1% des cas. Si 0,6% des patientes ont demandé une intervention, il s’agissait d’une indication médicale dans 2% des cas.
Une série de cas consécutifs portant sur 2 000 femmes présentant des grossesses allant jusqu’à 77 jours de gestation et utilisant 200 mg de Mifépristone par voie orale suivis de 800 μg de Misoprostol par voie orale a abouti à un avortement complet chez 97,5 % des patientes. L’évacuation chirurgicale a été nécessaire chez 2,5 % des patientes, les raisons étant un avortement incomplet chez 1,4 %, un avortement manqué chez 0,4 % et une grossesse continue chez 0,6 % des patientes.
Contrôle des naissances
Les conseils relatifs aux formes de contraception post-avortement constituent une partie aussi essentielle de la procédure que la technologie elle-même. La femme peut concevoir immédiatement après l’avortement, même avant les prochaines menstruations. Par conséquent, la patiente doit adopter une méthode de contraception immédiatement après l’avortement.
Les méthodes de contraception doivent être commencées dès qu’il est déterminé que la grossesse est terminée. Après cela, pratiquement toutes les méthodes de contraception peuvent être utilisées.
Contraindications
L’avortement en soi et l’Avortement Médicamenteux, en particulier, sont parmi les procédures médicales les plus sûres. Il existe très peu de contre-indications absolues à l’Avortement Médicamenteux. Celles-ci comprennent :
- Une réaction allergique antérieure à l’un des médicaments concernés.
- Porphyrie héréditaire.
- Insuffisance chronique des surrénales.
- Grossesse extra-utérine connue ou suspectée.
La prudence est requise lorsque
- La femme suit une corticothérapie à long terme (y compris les personnes souffrant d’asthme grave et non contrôlé).
- Elle souffre d’un trouble hémorragique.
- Elle souffre d’anémie grave.
- Elle a une maladie cardiaque préexistante ou des facteurs de risque cardiovasculaire (par exemple, hypertension et tabagisme).
Situations particulières
Âge
Ni l’adolescence ni l’âge avancé (par exemple, plus de 35 ans) ne doivent être considérés comme une contre-indication à l’Avortement Médicamenteux.
Anémie
Cela ne doit pas être considéré comme une contre-indication. Cependant, une anémie détectée au moment de l’avortement doit être traitée. En outre, la perte sanguine moyenne lors d’un Avortement Médicamenteux peut être plus importante que lors d’un avortement chirurgical, et l’incidence des saignements abondants peut être plus élevée.
Allaitement maternel
La Mifépristone passe probablement dans le lait maternel. De petites quantités de Misoprostol passent également dans le lait maternel peu après l’administration, mais on ne sait pas si cela peut affecter le nourrisson. Comme les niveaux de Misoprostol diminuent rapidement, il a été recommandé de prendre le Misoprostol immédiatement après une tétée et de donner la tétée suivante après 4 heures en cas d’administration orale.
Après une administration vaginale, les niveaux de Misoprostol restent élevés plus longtemps, et le repas doit de préférence être donné plus de 6 heures après. Malheureusement, les données disponibles ne permettent pas de formuler une recommandation précise sur le moment optimal.
Continuation de la grossesse après administration (échec de l’Avortement Médicamenteux)
Mifépristone
La Mifépristone est indiquée pour l’interruption de grossesse (jusqu’à 77 jours de grossesse) et n’a pas d’autre indication approuvée pour une utilisation pendant la grossesse.
Lors de la dernière visite, les patients présentant un risque de malformation fœtale lié à la grossesse en cours du traitement. L’interruption chirurgicale est recommandée pour gérer les échecs du traitement d’Avortement Médicamenteux.
Misoprostol
Plusieurs rapports de la littérature indiquent que les prostaglandines, dont le Misoprostol, peuvent avoir des effets tératogènes sur l’être humain. Des déformations du crâne, par exemple, des paralysies des nerfs crâniens, des retards de croissance et de développement psychomoteur, des malformations faciales et des anomalies des membres, ont tous été rapportés après une exposition au cours du premier trimestre.
Diabète insulino-dépendant ou trouble de la thyroïde
Il n’y a aucune preuve que l’Avortement Médicamenteux cause des problèmes particuliers chez les femmes souffrant de ces troubles. Cependant, il a été démontré que la Mifépristone modifie la sensibilité à l’insuline in vitro, et ces effets peuvent ou non se refléter dans les taux de sucre et d’insuline dans le sang.
Grossesse multiple (Gestation en cours)
Il n’existe aucune preuve que le taux d’échec de l’Avortement Médicamenteux soit augmenté ou qu’un schéma posologique différent soit nécessaire en cas de grossesse multiple.
Obésité
Rien ne prouve que le taux d’échec de l’Avortement Médicamenteux soit plus élevé ou qu’une posologie différente soit nécessaire chez les femmes obèses.
Asthme bronchique
Mifépristone et Misoprostol peuvent être utilisés.
Césarienne antérieure
Une étude montre que la sécurité et l’efficacité de l’Avortement Médicamenteux précoce ne sont pas affectées par des césariennes antérieures.
Tabagisme
Il n’y a pas de preuve d’interaction entre le tabagisme et les risques d’Avortement Médicamenteux. Cependant, le tabagisme contribue au risque cardiovasculaire, ce qui doit être pris en compte lors de l’évaluation de l’aptitude générale d’une femme à subir un Avortement Médicamenteux.
Malformations utérines, congénitales et acquises ; chirurgie cervicale antérieure
Il n’existe aucune preuve que ces éléments constituent des contre-indications.
FAQ’s
Certaines des questions qui doivent être abordées sont indiquées ci-dessous. Il y a, bien sûr, plus de questions qu’on ne peut en exposer, mais nous espérons que les éléments suivants seront utiles :
1. L’intervalle entre l’administration de la Mifépristone et de la Prostaglandine est-il crucial ?
L’intervalle autorisé et le plus couramment utilisé de 36-48 heures correspond au moment où l’utérus est le plus sensible à la prostaglandine après l’amorçage avec la Mifépristone ; la dose thérapeutique peut donc être réduite au minimum. Cependant, il a été démontré récemment que l’intervalle peut être réduit à 24 heures ou allongé à 72 heures sans perte d’efficacité lorsque la Mifépristone est utilisée en combinaison avec 800 mcg de Misoprostol administré par voie vaginale.
Par conséquent, si le Misoprostol est administré sous forme de dose orale de 400 mcg, l’intervalle de 36-48 heures doit être respecté. D’autres intervalles de temps sont actuellement à l’étude.
2. Quel soulagement de la douleur devrait être disponible pour les femmes pendant l’Avortement Médicamenteux ?
La douleur est causée à la fois par le processus d’avortement et comme effet secondaire de la prostaglandine. Elle est le plus souvent ressentie dans les quelques heures qui suivent l’administration de la prostaglandine, lorsque le sac gestationnel/embryon est expulsé de l’utérus.
Les prestataires de soins de santé devraient mettre une analgésie adéquate à la disposition de toutes les femmes qui en font la demande pendant un Avortement Médicamenteux. Les préparations courantes sont le paracétamol 500-1 000 mg ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l’ibuprofène 200 mg. En cas de douleurs intenses, de la codéine 30-40 mg peut être ajoutée à l’un des traitements mentionnés ci-dessus.
3. Y a-t-il des effets indésirables dus aux médicaments utilisés pour l’Avortement Médicamenteux ?
La procédure de traitement est conçue pour induire les saignements vaginaux et les crampes utérines nécessaires pour produire un avortement. Presque toutes les femmes qui reçoivent la Mifépristone et le Misoprostol signaleront des effets indésirables, et on peut s’attendre à ce que beaucoup d’entre elles en enregistrent plus d’un. Ces effets sont les suivants :
- Effets secondaires gastro-intestinaux tels que diarrhée, douleurs abdominales, nausées, flatulences, dyspepsie, maux de tête, vomissements et constipation.
- Frissons.
- Hyperthermie.
- Vertiges.
- Douleur due aux contractions utérines.
- Saignements génitaux sévères.
Choc. - Douleur pelvienne.
- Rupture utérine (nécessitant une réparation chirurgicale, une hystérectomie et/ou une salpingo-ovariectomie).
4. Y a-t-il un risque de surdosage avec la Mifépristone et le Misoprostol ?
Mifépristone
Aucun effet indésirable grave n’a été signalé dans les études de tolérance chez des femmes en bonne santé non enceintes où la Mifépristone a été administrée en doses uniques supérieures au triple de 600 mg (1 800 mg) pour l’interruption de la grossesse. Cependant, si un patient ingère un surdosage massif, il doit être surveillé de près pour détecter des signes d’insuffisance surrénale.
La dose létale aiguë orale de la Mifépristone chez la souris, le rat et le chien est plus importante que 1 000 mg/kg.
Misoprostol
Les signes cliniques qui peuvent indiquer un surdosage sont une sédation, des tremblements, des convulsions, une dyspnée, des douleurs abdominales, une diarrhée, une fièvre, des palpitations, une hypotension ou une bradycardie. Les symptômes doivent être traités par un traitement de soutien. On ne sait pas si l’acide du Misoprostol est dialysable. Cependant, le Misoprostol étant métabolisé comme un acide gras, il est peu probable que la dialyse soit un traitement approprié en cas de surdosage.
5. Y a-t-il des mises en garde et des précautions à prendre pendant et après un Avortement Médicamenteux ?
- Les IgG anti-D (250 UI avant 20 semaines de gestation et 500 UI après) doivent être injectées dans le muscle deltoïde de toutes les femmes RhD-négatives non sensibilisées dans les 72 heures suivant un avortement, qu’il soit chirurgical ou médicamenteux.
- Des installations de curetage d’urgence et de fluides intraveineux devraient être fournies ou organisées de manière fiable par d’autres prestataires.
- Confirmez qu’il n’y a pas de suspicion de grossesse extra-utérine, vérifiez que la patiente n’est pas anémique et écartez toute autre contre-indication aux médicaments administrés.
- Informez la patiente sur ce à quoi elle doit s’attendre (douleur, saignement, passage de produits, etc.), ce qu’elle doit signaler et à quel moment.
- Donnez au patient des instructions claires sur ce qu’il doit faire et qui appeler en cas d’urgence.
Les femmes apprécient de se voir proposer un choix de méthodes d’avortement et, idéalement, de telles décisions devraient être disponibles au sein de services d’avortement complets. L’Avortement Médicamenteux utilisant une combinaison de Mifépristone et de Misoprostol représente une alternative sûre, efficace et acceptable pour les femmes.
6. Si une femme subit un avortement incomplet, est-il nécessaire d’évacuer l’utérus par voie chirurgicale ?
En moyenne, les saignements vaginaux diminuent progressivement environ deux semaines après un Avortement Médicamenteux, mais les saignements peuvent durer jusqu’à 45 jours dans certains cas. En général, les saignements après un Avortement Médicamenteux durent plus longtemps qu’après une aspiration par le vide.
Si la femme se porte bien, ni les saignements prolongés ni la présence de tissus dans l’utérus (détectés par échographie) n’indiquent une intervention chirurgicale. Les produits de la conception restants seront expulsés lors des saignements vaginaux ultérieurs.
L’évacuation chirurgicale de l’utérus peut être effectuée :
- À la demande de la femme.
- Si les saignements sont abondants ou prolongés ou provoquent une anémie.
- S’il y a des signes d’infection, un traitement antibiotique doit être entrepris avant l’intervention chirurgicale.
7. Quelles méthodes de contraception une femme peut-elle utiliser après un Avortement Médicamenteux ?
- Les pilules contraceptives orales combinées peuvent être commencées le jour de l’administration du Misoprostol, lorsque l’expulsion se produit habituellement. Il n’affecte PAS les taux d’avortement complet, les effets secondaires et la durée des saignements.
- Les méthodes uniquement à base de progestatifs sont généralement associées à des saignements intermittents, qui peuvent être confondus avec un avortement incomplet.
- Les injections et les implants de dépôt-médroxyprogestérone sont souvent associés à une aménorrhée, ou à des saignements irréguliers, ce qui rend difficile de déterminer si la grossesse a été interrompue. Il peut donc être préférable de ne commencer à utiliser ces méthodes qu’une fois qu’il a été confirmé que la grossesse a été menée à terme.
- La stérilisation et l’insertion d’un dispositif intra-utérin doivent être reportées jusqu’à la confirmation que l’avortement est terminé.
- Les méthodes de barrière peuvent être utilisées dès la reprise des rapports sexuels, de préférence lorsque les saignements ont cessé.
- Les méthodes de planification familiale naturelle ne peuvent être reprises qu’après le retour de cycles réguliers.